Dr. Augusto LegnaniOftalmologista
Urgência

Endoftalmite Pós-Operatória

Do EVS à prática contemporânea — protocolo antibiótico, CEVE e conduta institucional OFTA VITTA.

EVSVancomicinaCeftazidimaMoxifloxacino IVCEVEProfilaxia

1. Epidemiologia e Microbiologia

A endoftalmite bacteriana pós-operatória ocorre em 0,03–0,05% das cirurgias de catarata. O Staphylococcus epidermidis é o agente mais frequente (70% dos casos), seguido por S. aureus e bacilos gram-negativos. A flora conjuntival do próprio paciente é a principal fonte de contaminação.

AgenteFrequênciaApresentaçãoPrognóstico
S. epidermidis~50%Subaguda (3–7 dias)Bom
S. aureus~10%Aguda (<48h)Reservado
Streptococcus sp.~10%Fulminante (<24h)Grave
Gram-negativos~5%Aguda, destrutivaMuito grave
FungosRaroSubaguda/crônicaVariável

2. Limitações do EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study)

O EVS (1995) foi o ensaio clínico que definiu o padrão de tratamento por décadas. Suas conclusões principais foram: (1) vitrectomia imediata beneficia apenas pacientes com percepção luminosa (PL); (2) antibióticos sistêmicos não adicionam benefício.

Limitações do EVS que impactam a prática atual

  • • Realizado em 1990–1994 — microbiologia e resistência bacteriana mudaram significativamente
  • • Não incluiu moxifloxacino (não existia) nem vancomicina intravítrea em dose atual
  • • Vitrectomia com técnica e equipamentos de 30 anos atrás (23G/25G não existiam)
  • • Critério de inclusão restrito: excluiu casos com hipópio >50% e infecção fúngica
  • • Não avaliou CEVE (Combined Endophthalmitis Vitrectomy with Explantation)

3. Protocolo Antibiótico Atualizado

Intravítreo (1ª linha)

Vancomicina1 mg / 0,1 mL
Ceftazidima2,25 mg / 0,1 mL
Dexametasona IV400 μg / 0,1 mL (opcional)

Sistêmico — Alternativa Contemporânea

O EVS não recomendou antibióticos sistêmicos, mas estudos posteriores sugerem benefício do moxifloxacino IV em casos graves (Streptococcus, gram-negativos).

Moxifloxacino IV400 mg/dia × 5–7 dias

Red Flag — Vancomicina Intravítrea

Evitar vancomicina em concentrações >1 mg/0,1 mL — risco de HORV (Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis), complicação rara mas devastadora descrita após injeção intravítrea. Nunca usar vancomicina profilática intravítrea.

4. Vitrectomia Precoce — CEVE

O conceito de CEVE (Combined Endophthalmitis Vitrectomy with Explantation) propõe vitrectomia precoce independente da acuidade visual inicial, com explantação da IOL quando há biofilme confirmado ou suspeito. Evidências recentes (Wykoff et al., 2023) sugerem que vitrectomia precoce em 23G/25G melhora prognóstico mesmo em casos com melhor que PL.

Algoritmo de Decisão — OFTA VITTA

Condição

AV ≥ MM (conta dedos ou melhor)

Sem hipópio volumoso

Conduta

Tap + injeção intravítrea → reavaliação 48h

Condição

AV = PL

Hipópio >50% ou progressão rápida

Conduta

Vitrectomia imediata (23G) + IVT

Condição

Streptococcus confirmado

Qualquer AV

Conduta

Vitrectomia imediata + moxifloxacino IV

Condição

Suspeita de biofilme em IOL

Falha ao tratamento inicial

Conduta

CEVE — vitrectomia + explantação de IOL

5. Profilaxia

Medidas com evidência nível A

Povidona-iodo 5% conjuntival pré-op (reduz 60–80% da flora)
Cefuroxima intracameral 1 mg/0,1 mL ao final da cirurgia
Técnica cirúrgica hermética — evitar vitrectomia anterior
Controle rigoroso de câmara anterior

Medidas com evidência nível B/C

Antibiótico tópico pré-op (fluoroquinolona 4ª geração × 3 dias)
Antibiótico tópico pós-op (4–6 semanas)
Moxifloxacino intracameral (alternativa à cefuroxima)
Evitar cirurgia em conjuntivite ativa ou blefarite não tratada

Referências

  1. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479–1496.
  2. Wykoff CC et al. Early vitrectomy for endophthalmitis: updated evidence. Ophthalmology. 2023.
  3. Bhatt UK et al. HORV after intravitreal vancomicin. Retina. 2019.
  4. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 2007.
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